本文目录一览：
- 〖壹〗 、医学病历书写的七大要点,医生们收藏好...
- 〖贰〗 、病历书写的七大技巧及要点
- 〖叁〗、耳朵痛不停!居然是「扁桃腺癌」作祟
- 〖肆〗 、主观资料是指
- 〖伍〗 、癌症晚期家属的日记25.5.23
- 〖陆〗、就因为病历中的一句话,癌症遭保险公司拒赔
医学病历书写的七大要点,医生们收藏好...
〖壹〗 、操作记录（如腹穿 、腰穿）需单独书写，外科患者需记录手术指征及时间 。会诊意见需记录具体时间 ，手术记录由主刀医生书写 。诊断准确规范 标准依据：按医学院教材诊断标准及鉴别诊断书写 ，避免将症状（如肾绞痛）作为第一诊断，应明确病因（如肾结石并肾绞痛）。死亡诊断：第一诊断需注明死亡主要原因 。
〖贰〗、辅助检查：当天病志中需记录各种辅助检查结果 ，操作（如腹穿、腰穿）需书写专门记录 。手术记录：外科病人需体现手术指征 、时间 ，术前讨论和手术记录按卫生部要求书写。会诊意见：重视会诊医生意见，会诊单需记录具体会诊时间 。
〖叁〗 、首先 ，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实 。实际临床上遇到的患者 ，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
〖肆〗、好的一份病历 ，如果病人的情况具有典型特点的 ，来时能够诊断清楚的，有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病 ，多长时间。如 ，反复咳痰 、喘息15年，加重伴气促2天 。
病历书写的七大技巧及要点
及时记录：重要药物更改（如抗生素 、强心药）、辅助检查结果需当天记录 ，操作（腹穿 、腰穿等）需写专门记录 ，外科病人需体现手术指征和时间 。会诊与手术：重视会诊意见，会诊单需具体时间；手术主刀医生需亲自书写手术记录 ，院外教授手术也需完成相关文书。
各科病历书写要点 内科病历主诉与现病史：需详细描述症状持续时间 、加重/缓解因素及伴随症状 。
病历内容应真实、准确 、完整 ，不得伪造 、篡改或遗漏 。病历书写应规范、清晰 、易读，避免使用模糊 、不明确的表述。病历中的诊断、治疗、用药等应符合医学原则和诊疗规范 。病历应及时归档 、妥善保管 ，便于查阅和随访 。病例书写的实践技巧 多看多写：医学知识繁杂 ，病例书写需要不断练习和积累。
复诊病历应重点记录前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况 。体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征 。补充必要的辅助检查及特殊检查。若三次不能确诊 ，接诊医师应请上级医师诊视 。与上次不同的疾病 ，一律按初诊病人书写门诊病历 。
耳朵痛不停!居然是「扁桃腺癌」作祟
〖壹〗 、扁桃腺癌好发于40岁以上的病人，与抽菸、酗酒及因 *** 感染人类乳突病毒有关。料想不到 ，耳朵痛居然是扁桃腺癌！南投1名年约50岁的张姓男子近一个月常赶到右耳痛 ，自行涂抹「小护士」软膏，没有改善 ，反而越来越痛 ，至医院检查后竟是扁桃腺癌，经医师安排手术后 ，近来状况良好。
〖贰〗 、假使40岁以上的人长期咽部不适 ，并有异物感和持续性轻微咽痛，经抗炎症治疗不仅不愈反而加重时 ，要考虑到扁桃腺癌肿的可能 。在进行各种检查时 ，如发现单侧扁桃腺肥大.粘膜表面有溃烂 、出血时，则更要考虑到扁桃腺癌肿的可能性，应及时另作病理切片检查 ，以期明确诊断 ，而不要掉以轻心，丧失治疗时机 。
〖叁〗、扁桃体部位有肿块：这是扁桃腺癌最直观的症状 ，表现为扁桃体区域的占位性病变。进食或呼吸受影响：由于肿块的存在 ，患者可能会感到进食或呼吸时受到不同程度的阻碍 。口腔及扁桃体部位溃疡：扁桃腺癌可能导致口腔及扁桃体区域出现溃疡性病变，伴随剧烈的疼痛感 。
〖肆〗 、可能是儿童癌症的 9 大警症 不明原因疼痛（头痛 、四肢痛、胸痛 、腹痛） 疼痛是很容易被误认为「生长痛」的症状 ，但颜秀如说 ，其实生长痛通常不会痛到小孩子睡不着或痛醒，如果一直有持续性 、固定部位的疼痛 ，而且总是在晚上的时候特别痛 ，还会痛到醒过来，那就要注意是「不正常」的。
主观资料是指
〖壹〗、主观资料是指医护人员获得的患者的主诉资料 ，主要涵盖患者自身经历 、感受及认知相关的信息 。具体内容如下：信息来源与获取方式主观资料必须通过患者主动陈述或家属转述患者的话语获得 ，无法通过医护人员的直接观察或仪器检测获取 。例如，患者描述“头痛三天 ”或家属转述“患者昨晚说胸口发闷 ”，均属于此类资料。
〖贰〗 、主观资料是指医护人员获得的患者的主诉资料 ，主要涵盖患者自身经历、感受及认知相关的信息 。具体内容如下：信息来源与获取方式主观资料必须通过患者口头表述或家属转述患者原话获得 ，无法通过医护人员的直接观察或仪器检测获取 。例如患者描述“头痛剧烈”“夜间无法入睡 ”等，均属于典型的主观资料。
〖叁〗、主观资料是指医护人员获得的患者的主诉资料 ，主要涵盖患者自身经历 、感受及认知相关的信息 。具体内容如下：定义与来源主观资料需通过患者口头表述或家属转述获取 ，反映患者主观层面的体验 。例如患者描述“头痛剧烈 ”“全身乏力”或“看到眼前有黑影飘动 ”等，均属于此类信息。
〖肆〗 、主观资料是指医护人员获得的患者的主诉资料 ，主要涵盖患者自身经历、感受及认知相关的信息。具体内容如下：定义与核心特征主观资料是患者对自身症状 、体验的直接描述 ，包括感受（如疼痛 、头晕）、观察（如看到的异常现象） 、听到（如耳鸣） 、想法（如对疾病的担忧）等 。
〖伍〗、【答案】：D 病人主观资料指的是从病人或家属获取的病人主观感受，因此D是正确答案 。体温 、病人体征及实验室检查结果均是护士获取的病人的客观资料 ，因此A 、B、C 、E错误。解题关键：主观资料是病人的主观感受 ，客观资料是病人真实存在是症状 、体征及病情资料 。
癌症晚期家属的日记25.5.23
〖壹〗、家属日记今日从凌晨起便陷入与疼痛的拉锯战 。前半夜母亲尚能迷迷糊糊入睡，2点58分因不适惊醒 ，3点05分主诉左膝骨头剧痛 ，3点27分疼痛持续未缓解，后半夜再未合眼，蜷缩在病床上辗转反侧 ，额角渗出冷汗 ，紧攥被角的手背青筋凸起。
〖贰〗、癌症晚期家属日记 21 记录要点 今日记录围绕患者症状管理 、用药调整及饮食护理展开，核心内容如下：疼痛管理凌晨1：40-1：50：患者出现左腿 、左臀部憋胀疼痛 ，属癌性疼痛的典型表现 ，可能与肿瘤压迫神经或腹腔转移导致的体位性不适相关 。
〖叁〗、爷爷告诉我说，我看了你爸的日记 ，才知道 ，原来你心里也在怪你妈，我和你姥姥姥爷谁都没告诉 ，你妈妈当时也没办法 ，她当时是生病了，癌症晚期 ，没办法治 。你爸又靠不住 ，所以她，你别怪她。 此刻，窗外响起烟花声 ，我趴着窗台看 。
就因为病历中的一句话,癌症遭保险公司拒赔
〖壹〗 、病历中一句话导致癌症遭保险公司拒赔 ，核心在于保险公司认为该描述符合免责条款中“非首次发病 ”情形，但因无法证明既往症状与癌症的关联性 ，法院最终判定应赔付 。具体分析如下：事件背景与拒赔原因投保与发病情况：2019年1月 ，姜某投保中国X保的《团体医疗保险》和《附加重大疾病保险》，重疾保额30万。
〖贰〗 、若材料存在表述模糊、日期矛盾或检查缺失等问题 ，可能成为保险公司拒赔的理由 。
〖叁〗 、因此 ，法院判定保险公司必须理赔，赔付张太太重大疾病保险金10万元 ，癌症确诊保险金35万元 。
〖肆〗 、因为病历写的是“原位癌” ，而重疾条款里的“恶性肿瘤”是不包含原位癌的，原位癌属于轻症。 所以保险能不能赔 ，一方面要看产品条款 ，另一方面也要看病历内容，只有符合条件才能拿到理赔。 案例：一个字引发的拒赔 病历记录着我们的健康和疾病信息，是一件非常严肃的事情 。
